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 मैं____  s/o ____निवासी ____थाना__ जनपद___का निवास निवासी हूं तथा एततद्वारा स्वयं को इस आशय से बाध्य करता हूं कि  मैं पश्चात जमानत न्यायालय श्रीमान द्वारा द्वारा नियत प्रत्येक  तारीख पेशी पर स्वयं या अधिवक्ता महोदय के माध्यम से उपस्थित रहूंगा तथा किसी प्रकार का कोई लोप कारित नहीं करूंगा । मेरे द्वारा कोई चूक किए जाने पर उत्तर प्रदेश सरकार को जपती के रूप में मु ____रुपए अदा करूंगा