प्रार्थना पत्र वास्ते दर्ज किये जाने
प्रथम सूचना रिपोर्ट, कराये जाने
जांच एवं आवश्यक वैधानिक कार्यवाही।
श्रीमान् जी,
प्रार्थी दिनांक-___ के सांय लगभग _ बजे ......। विपक्षी व अन्य विपक्षी एक भीड़नुमा चुनावी रंजिस के कारण मय-खतरनाक असलहा प्रार्थी के घर में घुस आये और प्रार्थी की हत्या की नियत से बुरी तरह मारने लगे जिससे प्राथी बेहोश हो गया।
इस प्रकार विपक्षी ने प्रार्थी के भाई _____ की तहरीर फाड़ने, जेब से से तीन हजार रू० निकालने, प्रार्थी के नाबालिग लड़के को बिना किसी कारण पकड़ लाकर लॉकप में बन्द करके प्रताड़ित करने, तहरीर पर प्रार्थी का फर्जी हस्ताक्षर बनाने का गम्भीर अपराध किया है।
प्रार्थी की प्रथम सूचना रिपोर्ट कूटरचित तहरीर विपक्षी __ कॉ० द्वारा दिनांक-____ की रात्रि _ बजकर _ मिनट पर लिखी गई है। उस समय प्रार्थी जिला अस्पताल गोण्डा में एडमिट था जो थाना को० नगर से लगभग __ किलोमीटर दूरी पर है।
